Ana Prostatit

Çocuklarda kistik üreteral reflü: semptomlar, gözlem, tedavi

Kistik üreteral reflü (MRR), idrarın mesane lümeninden üretere geri atıldığı bir patolojidir.

İdrar yolu enfeksiyonu, hidronefroz, böbrek parankimi, böbrek fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon ve proteinüri (idrarda protein görünümü) ortaya çıkar.

Reflü şiddeti değişken olabilir, bu nedenle bir hastada gözlenen semptomlar farklılık gösterebilir.

1. Epidemiyoloji

  1. 1 Hareketlilik sistografisi verilerine göre, yenidoğanlarda patoloji sıklığı% 1'den azdır.
  2. 2 TMR beyaz ve kızıl saçlı çocuklarda koyu tenli olanlara göre 10 kat daha yaygındır.
  3. 3 Yenidoğanlar arasında reflü daha yaygındır, 1 yıl sonra kızlar erkeklere göre 5-6 kat daha sıktır.
  4. İnsanın artan yaşı ile insidansı azalır.
  5. 5 Üriner enfeksiyonu olan çocuklarda, hastalık tespit oranı -% 30-70'dir.
  6. Prenatal tanısı konan hidronefroz olgularının% 17-37'sinde, patolojinin gelişimi reflü varlığından etkilenmiştir.
  7. 7 Diyaliz veya böbrek transplantasyonu gerektiren son dönem böbrek hastalığı olan hastaların% 6'sında PMR komplike edici bir faktördür.

2. Sınıflandırma

Vezikoüreteral reflü oluşumu nedeniyle olabilir:

  1. 1 Primer - gelişimi intravezikal üreter bölgesinin kapak mekanizmasının doğuştan gelişimsel anomalileri ile ilişkilidir.
  2. 2 İkincil - edinilmiş obstrüksiyon veya idrar yollarının işlev bozukluğundan kaynaklanan bir durum (örneğin, nörojenik mesane, üretranın arka kısmının valfı ile).

Ek olarak, PMR'nin 5 aşaması (derece) geleneksel olarak ayırt edilir (tablo ve şekil 1).

Tablo 1 - PMR Dereceleri

Şekil 1 - Vezikoüreteral reflü şematik görüntüsü

3. Etiyoloji

4. Patofizyoloji

Normal olarak, üreter mesane duvarına dar bir açıda düşer, üreterin intraparietal alanının uzunluğunun çapına oranı 5: 1'dir.

Bir baloncuk doldurulduğunda, duvarlarının gerilmesi ve incelmesi meydana gelir. Üreterin intraparietal kısmı da dıştan, mesane duvarı tarafından gerilir ve sıkıştırılır, bu da böbreklerden dışarıya doğru normal tek yönlü idrar çıkışı sağlayan bir valf oluşturur.

Üreticinin bu bölümünün yapısının anomalileri, kapak mekanizmasında ihlallere yol açar (Tablo 2).

Ters akıntıya karşı, iki tip idrar pelvise girebilir: steril veya enfekte. Böbrek hasarında önemli rol oynayan ikincinin deşarjıdır.

Bakteriyel toksinlerin girişi, hastanın bağışıklık sistemini harekete geçirerek, oksijensiz radikallerin oluşumuna ve proteolitik enzimlerin lökositler tarafından salınmasına katkıda bulunur.

Oksijen içermeyen radikaller ve proteolitik enzimler, inflamatuar bir reaksiyonun, fibrozisin (bağ dokusunun büyümesi) ve renal parankimin skarlaşmasına katkıda bulunur.

Steril idrar geri dönüşü daha sonra böbreklerin skar oluşmasına yol açar. Parankimin skarlanması, renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu, kronik böbrek yetmezliği nedeniyle arteriyel hipertansiyonun gelişmesine eşlik edebilir.

5. Ana belirtiler

Bir ultrason taraması sırasında üst idrar yolunun geçici bir genişlemesi belirlendiğinde, doğum öncesi dönemde VUR'den şüphelenilebilir.

Doğum sonrası bu durumdaki yenidoğanların yaklaşık% 10'u tanıyı doğruladı. Önemli bir husus, bebek doğana kadar patolojinin teşhis edilememesidir.

  1. 1 Genel olarak, karmaşık seyreden durumlar dışında, hastalığa herhangi bir belirti veya semptom eşlik etmez. Çoğu zaman hastalık, enfeksiyon olmadığı sürece asemptomatiktir.
  2. 2 Çocuklarda ateş, halsizlik, uyuşukluk, ilgisizlik gibi bir görünümle birlikte idrar yolu enfeksiyonu kliniğine eşlik edilir.
  3. 3 Bir patoloji ciddi gelişimsel anormalliklerle birleştirildiğinde, bir çocuk belirgin solunum problemleri, büyüme geriliği, böbrek yetmezliği, idrar asitleri (karın boşluğunda idrar birikmesi) ile karşılaşabilir.
  4. 4 Daha büyük çocuklarda, semptomlar tipik idrar yolu enfeksiyonlarıdır: ateşle birlikte kombine idrara çıkma, idrar kaçırma, sırt ağrısı.

6. Anket

Şüphe varsa, çocuk bir pediatrik üroloğa yönlendirilir.

6.1. Laboratuvar tanı

  1. 1 Doğum öncesi ve sonrası hidronefroz tanısı konan tüm yenidoğanlarda genel analiz ve idrar analizi yapılır. Analizler idrar yolu enfeksiyonu dışlamak için yapılır.
  2. 2 Kanın biyokimyasal analizi (kandaki elektrolit, üre, kreatinin düzeyinin belirlenmesi). Doğumdan sonraki ilk günlerde, yeni doğmuş bir bebeğin kanındaki kreatinin düzeyi, annenin kanındaki konsantrasyonu ile belirlenir. Sonuç olarak, kreatinin analizi doğumdan bir gün sonra tekrarlanır.
  3. Asidozu dışlamak için kanın asit-baz bileşiminin belirlenmesi.

6.2. Enstrümental araştırma yöntemleri

  • Miktsionny tsistouretrografiya. Ateşin mevcudiyetine bakılmaksızın, belgelenmiş ateşli (38˚˚ üstü) ve tüm erkek çocuklarda idrar enfeksiyonu semptomları olan çocuklara atandı.

Çalışma ayrıca kardeşlere, vezikoüreteral reflülü bir hastanın çocuklarına, en yakın akrabaların% 30'unun patolojiyi alma şansına sahip olduğu gösterilmiştir.

İncelenmesi için üretra kanalından mesaneye bir kateter yerleştirilir. X-ışınlarını absorbe edebilen balonun boşluğuna kateter içinden bir kontrast madde sokulur.

Ardından, bir dizi çekim yapılır (en önemli bilgiler idrar yaparken çekilen resimlerle sunulur).

Şekil 2 - 3. derece MRI olan bir hastanın miksiyonnaya sistoüretrografisi. Resimde kontrast sağ böbreğin üreterine ve pelvisine nüfuz eder. Calyx akut, hidronefroz belirtisi yok. Kaynak - [1]

  • Radyonüklid sistografisi. Halen, kistik üretrografi ile karşılaştırıldığında yüksek bir duyarlılığa ve daha az radyasyon yüküne sahip olduğundan, giderek artan bir şekilde patoloji taraması için kullanılmaktadır.

Bir kateter kullanarak, bir radyonüklid içeren bir solüsyon mesaneye enjekte edilir. Bir gama kamera kullanarak radyasyon kaydedilir ve alt idrar yolunun çalışması değerlendirilir.

  • Üriner sistem ultrasonu, belgelenmiş ateş (38 ° C'nin üzerinde) ve ürolojik enfeksiyon belirtileri olan tüm çocuklarda gerçekleştirilir.

Herhangi bir yapısal anormallik saptanırsa, vajinal sistoürrografi de ek olarak reçete edilir. Ultrason, böbreklerin hidronefroz derecesini ve üreterlerin genişlemesinin varlığını belirleyebilir ve değerlendirebilir.

Muayene sırasında, doktor parankimin durumuna ve böbreklerin büyüklüğüne dikkat çeker, mesane duvarlarının durumunu ve kalınlığını değerlendirir, üriner sistemin genişlemesini, üreter konfluensinin anomalilerini belirler.

Elde edilen veriler üroloğun reflü nedeni hakkında bir sonuç çıkarmasını sağlar.

  • Böbreklerin dinamik sintigrafisi.

Normalde böbrekler tarafından atılan bir radyofarmasötik intravenöz olarak enjekte edilir. Bir gama kamera yardımıyla, belirli zaman aralıklarında hastanın vücudundan radyasyon kaydedilir ve böbreklerin fonksiyonel durumu değerlendirilir.

Böbrek fonksiyonu bozulursa, ilacın kan dolaşımından böbreğin yakalanması zayıflatılır ve resimlerde parankim dolum defektleri belirlenir.

Bu gibi kusurların oluşumu parankim, piyelonefrit skar ile ilişkili olabilir. Yöntem, tedavinin etkinliğini değerlendirmek, konjenital gelişimsel anormallikler ile diferansiyel tanı koymak için izin verir.

  • Ürodinamik çalışmalar (üroflowmetri), ikincil PMR'si olan hastalara reçete edilir (idrar yolunun alt kısmındaki tıkanma / işlev bozukluğu belirtileri varsa - örneğin üretral striktürler, üretranın arka kapağı).
  • Sistoskopi sınırlı kullanımlıdır ve idrar yolunun anatomik yapısının radyasyon yöntemleriyle tam olarak değerlendirilmediği durumlarda uygulanır.

7. Tedavi seçenekleri

  1. 1 Konservatif tedavi ve hastanın aktif gözlemi. Hasta sabit veya aralıklı antibiyotik profilaksisi reçete edilebilir. 1 yıla kadar olan bir hastada sünnet de yapılabilir (sünnetin sünnetinin idrar yolu enfeksiyonu riskini azalttığı tespit edilmiştir).
  2. 2 Cerrahi tedavi şunları içerir:
    • Sklerozanların üreterin ağzını çevreleyen dokuya endoskopik enjeksiyonu (politetrafloroetilen, kollajen, silikon, kondrositler, hyaluronik asit).
    • Üreterin yeniden yapılandırılmasını açın.
    • Üreterin laparoskopik reimplantasyonu.

8. Konservatif tedavi

Günümüzde reflü olan çocukların konservatif tedavisinin, enfeksiyona karşı korunarak böbrek parankiminin yeni yaralarının oluşma olasılığını minimuma indirdiği kanıtlanmıştır.

MTCR I-III derece ile 5 yaş altı çocuklarda reflünün spontan rezolüsyonu olasılığı yüksektir. Ürem enfeksiyonu olmasa bile daha yüksek dereceli hastalarda spontan rezolüsyon şansı vardır.

  1. 1 Hastalığın nüksü, idrar sisteminin yapısının yapısal anomalileri yoksa konservatif tedavi doğrulanır.
  2. 2 Kendi kendine patoloji, evre I-II olan hastaların% 80'inde, 4-5 yılda evre III-V VUR ile% 30-50 oranında görülmektedir.
  3. 3 Düşük olasılık - yüksek dereceli bilateral reflü ile.

İlaç tedavisi prensibe dayanır: Patolojinin başlangıç ​​aşamaları bağımsız olarak çözülür, steril idrarın tersi deşarjı renal parankimiye zarar vermez.

  1. 1 Uzun etkili antibakteriyel ilaçların uygulanması.
  2. 2 İdrar yapma bozukluklarının düzeltilmesi (varsa).
  3. 3 Belirli zaman aralıklarında radyasyon çalışmaları (vasküler sistoüretrografi, radyonüklid sistografi, böbrek sintigrafisi).

8.1. Antibakteriyel önleme

Önerilen antibakteriyel profilaksi şemaları, tanı sırasındaki yaş, böbrek parankimi skarının varlığına / yokluğuna bağlı olarak değişir.

Uzun süreli antibiyotik tedavisi, piyelonefrit olasılığını ve sonrasında skarlaşmayı azaltır.

Rejim, spesifik klinik duruma göre ürolog tarafından seçilir.

Tablo 3 - Konservatif tedavi endikasyonları

9. Cerrahi tedavi endikasyonları

1 yaşın altındaki çocuklarda operasyon şu şekilde gösterilir:

  1. 1 IV-V derecesinin tek taraflı sabit reflü, bir antibiyotik tedavisi sonrasında III-V derecesinin iki taraflı reflüsü.
  2. 2 Etkilenen böbreğin önemli ölçüde bozulmuş fonksiyonu ile [1]

9.2. Üreteral reimplantasyon

reflü üreteral reimplantasyon cerrahisi için kullanılan ortadan kaldırmak için, mesane kesiştiği yerde ağzını eksize edilir, distal üreter mesane duvarında yeni oluşturulan tünele dikilir.

Böylece idrarın geri dönüşünü önlemek için yeterli bir kapak mekanizması oluşturulur. Şu anda bu işlemin birçok farklı modifikasyonu var.

Olası komplikasyonlar:

  1. 1 Kanama.
  2. 2 Enfeksiyon.
  3. 3 Tıkanıklık.
  4. 4 Bitişik organların yenilgisi.
  5. 5 Reflü Koruması.

Çocuklarda kistik üreter reflüsü. Vezikoüreteral reflü tedavisi.

Vezikoüreteral reflü nedir?

Mesane-üreteral reflü (MRR), idrarın mesaneden üreterden böbreğe dönüşüdür. Normal olarak idrar, böbrekten, üreter boyunca mesaneye doğru tek yönlü olarak hareket eder ve üreterin kistik bölümü tarafından oluşturulan bir valf, idrarın geri akışını engeller. Mesane doldurulduğunda, içindeki basınç artar, bu da valfin kapanmasına neden olur. Geri akış oluştuğunda, valf hasar görür veya zayıflar ve idrar tekrar böbreğe geri döner. Muayene sırasında idrar yolu enfeksiyonu olan çocukların yaklaşık% 20'sinde vezikoüreteral reflü ortaya çıkmıştır.

Vezikoüreteral reflü ne kadar tehlikeli?

Çocuklarda VUR, böbreklerin sekonder kırışmasının ve böbrek fonksiyonlarının bozulmasının en yaygın nedenidir. Reflü, kronik böbrek iltihabına (piyelonefrit) yol açan mikrofloranın idrar yoluna nüfuz etmesini engeller. Ek olarak, idrar yaparken, böbrek pelvisindeki basınç dramatik şekilde artar ve böbrek dokusuna zarar verir. İdrar çıkışının ihlali ile ilgili arka plana karşı ortaya çıkan kronik inflamasyonun sonucu böbrek fonksiyonunun (böbreğin ikincil kırışması, nefroskleroz) kaybı ile böbrek dokusunun yaralanmasıdır. Böbreğin skarlanması, sıklıkla, yüksek kan basıncına eşlik eder, bu da, böbreğin çıkarılmasını gerektiren, konservatif tedaviye uygun değildir.

PMR'nin nedenleri nelerdir?

Üreterin alt kısmında valfin işlev bozukluğuna yol açan birkaç ana faktör vardır. Mesanede artan basınç, üreterin ağzının yetersiz fiksasyonu ile birlikte, üreterin kapak bölümünün kısalması ve TMR'nin ortaya çıkması ile birlikte görülür. Kronik sistit (iltihaplanma), üreterin ağzının dokularının esnekliğini ihlal ederek, valfin kapanmasının ihlaline katkıda bulunur. PMR'nin nedenleri arasında özel bir yer üreter-kistik bileşkenin anatomisini ihlal etmek için çeşitli seçenekler de dahil olmak üzere, üreterin kistik bölümünün konjenital anomalileri tarafından işgal edilmektedir.

VUR nasıl tezahür eder?

Akut piyelonefritin atağı, çoğu çocukta vezikoüreteral reflü varlığının ilk klinik belirtisidir. Hastalık, kataral semptomları olmadan 38.0'ın üzerinde bir sıcaklık artışı ile başlar. İdrar analizinde lökosit sayısı, protein miktarı artar. Kan testleri ayrıca yüksek seviyelerde lökositleri de belirler. artmış ESR. Akut piyelonefritli çocuklar yatarak tedavi için gönderilir, daha sonra ürolojik muayene yapılır. Bazen karın ya da lezyonun kenarındaki lomber bölgede ağrı şikayetleri vardır. Yenidoğanlarda, ultrasonda pelvis (pyeloectasia) büyümesi tespit edildiğinde reflü şüphesi ortaya çıkar.

Tanı nasıl kurulur?

bir idrar sistografinin PMR teşhis temel yöntemi: üretra boyunca alınan kateter yoluyla mesane, idrara ait radyoopak madde kadar% 15-20 çözeltisi tatbik edilir. 2 x-ışınları alınır: ilki mesanenin doldurulmasından hemen sonra, ikincisi idrara çıkma sırasındadır. Sistografiye dayanarak, PMR 1 ila 5 cts arasında güçlere bölünür (Şekil 1). Kriterler - idrar reflüsü seviyesi ve üreterin genişlemesinin şiddetidir. Birinci derece en kolay ve en şiddetli reflü derecesidir.

Şekil 1. Vezikoüreteral reflü derecesi.

Sistografi sırasında tespit edilen reflü de aktif (işeme sırasında) ve pasif (mesane içinde düşük basınç ile dış idrara çıkma) olarak ayrılır. Reflü tespit ve derecesini belirleme ek olarak, sistografi üretra açıklığı hakkında önemli bilgi sağlar ve mesane disfonksiyonu şüphelenir. Zaman zaman ortaya çıkan kistik üreter reflüsü geçici olarak adlandırılır.

Ankette başka hangi yöntemler kullanılıyor?

İntravenöz ürografi, mesane fonksiyonunun (ürodinamik çalışma), sistoskopi ve laboratuvar testlerinin bir çalışması, idrar organlarının durumu hakkında ek bilgi sağlar. Böbrek fonksiyonu radyoizotop araştırması (nefrosintigrafi) temelinde belirlenir. Bu çalışmaların bir sonucu olarak, geri akıntılar primer (üreter deliğinin patolojisi) ve ikincil olarak ayrılır. Enflamasyon ve mesanede artan basınçtan kaynaklanır.

Sekonder reflü nasıl tedavi edilir?

Sekonder PMR durumunda, ortaya çıkmasına yol açan hastalıkların tedavisi gerçekleştirilir (sistit tedavisi, mesane disfonksiyonu, üretra açıklığının restorasyonu). Sekonder reflü nedeni ortadan kalkma olasılığı, hastalığa bağlı olarak% 20 ile% 70 arasındadır. Daha seyrek olarak, doğumsal anormalliklerde ikincil PMR'nin “kendi kendini iyileştirmesi” vardır. Sıklıkla, neden ortadan kaldırıldıktan sonra, ikincil reflü devam eder, daha sonra tedavi, cerrahi yöntemlerle gerçekleştirilir.

Birincil PMR nasıl tedavi edilir?

Üreter orifisinin patolojisi zemininde ortaya çıkan primer reflü durumunda, üreteral kapak fonksiyonunu düzeltmek için cerrahi veya endoskopik operasyonlar yapılır. Cerrahi operasyonlar çocuklar için daha zordur ve açık mesane üzerinde gerçekleştirilir. Endoskopik işlemler çocuk için çok daha kolay ve güvenlidir ve üretra yoluyla sistoskopi sürecinde gerçekleştirilir.

Reflü tedavisi nasıl seçilir?

Hem cerrahi hem de endoskopik tedavi ile iyi tedavi sonuçları elde edilebilir. Bununla birlikte, uygulamada, farklı kliniklerde tedavi sonuçları önemli ölçüde değişmektedir. Kural olarak cerrah, daha iyi sahip olduğu yöntemi kullanır ve bu da onun kabul edilebilir tedavi sonuçları elde etmesine izin verir. Rus sağlık hizmetlerinde, işletme yönteminin seçimi, bu kurumda kabul edilen ayarlarla belirlenir. Nefrologlar nadiren hastaları cerrahi tedavi, çocuk gözlemleme, antibakteriyel tedavi ve enfeksiyonun önlenmesi konularında yönlendirirler. Bu yaklaşımın düşük dereceli reflü ve idrar yolu enfeksiyonu ile doğrulanması gerektiği unutulmamalıdır.

Primer VUR ameliyatsız olarak ortadan kalkabilir mi?

Primer reflü, operatif yöntemlerle tedavi edilmezse, yıllar içinde, vakaların% 10-50'sinde kendi kendine kaybolabilir, ancak bu süre zarfında, böbreklerde geri dönüşümsüz değişiklikler meydana gelebilir. Reflü derecesi ne kadar yüksek olursa, kendi kendini iyileştirme olasılığı o kadar düşük olur. Büyük ihtimalle reflü 1CT'nin ortadan kalkması, bu nedenle PMR 1 çorba kaşığı ile. Operasyonlar genellikle yapılmaz. Derece 3-5 reflü için kendi kendine iyileşme olasılığı düşüktür - bu nedenle cerrahi tedaviye tabidirler. Derece 2 reflü ve geçici reflü tekrarlayan piyelonefrit ile opere edilir. Seçim yöntemi endoskopiktir.

VUR'u tedavi etmek ne kadar acil?

Tekrarlayan akut piyelonefrit olgularında endoskopik veya cerrahi yöntemlerle reflünün cerrahi tedavisi, hastanın derecesi ve yaşından bağımsız olarak kesinlikle belirtilir. Pyelonefrit alevlenmeleri olmaksızın 3-5 derece reflü de kural olarak cerrahi yöntemlerle tedavi edilir. İdrar örneklerinde iltihaplanma olmaksızın dereceli 1–3 steril reflü gözlem altında bırakılabilir.

PMR'nin cerrahi tedavisi prensibi nedir?

Şimdiye kadar, çoğu üroloji bölümleri vezikoüreteral reflü cerrahi tedavi gördü. Operasyonlar açık mesanede yapılır. Antireflü operasyonlarının görevi, üreter bölgesinin yerleştirildiği mesanenin mukoza zarı altında bir tünel oluşturmaktır. Aynı zamanda mesaneyi dolduran idrar, üreterin elastik üst duvarını dibe doğru bastırır ve idrarın mesaneden üretere girmesine engel olur.

PMR için cerrahi tedavinin dezavantajları nelerdir?

Farklı ellerde farklı cerrahi teknikler, vakaların% 75 - 98'inde pozitif sonuçlara ulaşabilir. Dezavantajlar: travma, uzun anestezi, postoperatif uzun dönem. Geri akış nüksetmesi durumunda, tekrarlanan işlemler karmaşıktır ve daha yüksek bir başarısızlık riskine sahiptir.

VUR için endoskopik tedavi nedir?

yöntem, çıkış kollajen ayrılmış protein ya da inert bir macun (insan dokusunun "ilgisiz") (Şek. 2) altında sokulmasıyla bozulmuş fonksiyonu Antireflü üreter geri oluşur. Polimer, üreterin alt çeperini üst kısma bastıran ve valf fonksiyonunu geri kazandıran bir tüberkül oluşturur.

Şek. 2 Polimerin üreterin ağzının altında endoskopik implantasyonu.

Endoskopik tedavi nasıl yapılır?

Girişim, kısa süreli inhalasyon (maske) veya intravenöz anestezi altında sistoskopi prosesinde gerçekleştirilir. Şirketin modern çocuk ameliyat sistoskopları ve özel iğneler kullanılır. Prosedür süresi 10-15 dakikadır. 1-3 saat sonra, hastanın durumu normale döner. 2-4 gün sonra, çocuklar ayakta tedavi için taburcu edilirler. Taburcu edilmeden önce, üriner enfeksiyonun antibiyotik profilaksisi gerçekleştirilir. Kontrol muayenesi - 3-6 ay içinde.

Endoskopik tedavinin yararları nelerdir?

Reflü sırasında endoskopik operasyonların avantajları açıktır: düşük invazivlik, kısa hastane süresi, minimal komplikasyon riski. Bu yüksek etkinlik sağlasa (ilk işlemden sonra en az% 70-80 oranında iyileşme), o zaman endoskopik tedavinin avantajları tartışılmazdır. Aynı zamanda, düşük etkililikle, tekrarlayan müdahaleler ve anestezi sayısı artar, bu da yöntemin kullanımının fizibilitesini azaltır, dolayısıyla reflü cerrahi tedavisi ilgili kalır. Yanlış yapılmalı primer endoskopik prosedürün, üreterin ağzı bir dezavantaja bağlı olduğu için tedavinin etkinliğini önemli ölçüde azalttığına dikkat edilmelidir.

Endoskopik tedavinin sonuçları nelerdir?

Yöntemin birçok teknik nüansı vardır, bu yüzden uygulama sonuçları önemli ölçüde değişir. Bir endoskopik işlemden sonraki tedavi% 25 ila% 95 arasındadır. ve farklı ellerde tedavinin nihai sonuçları% 40 ila 97 arasında değişmektedir. Emilmeyen pastalar kullanıldığında daha güvenilir sonuçlar elde edilir - Teflon, Deflux, Dam +. En iyi sonuçlar şu adreste belirtilmiştir. primer prosedürler, düşük dereceli reflü, kaba üreter anomalisi ve mesane patolojisi yokluğu.

PMR'nin endoskopik tedavisinin kendi sonuçları nelerdir?

Verilerimize göre (Rus Çocuk Kliniği Hastanesinin üroloji bölümü), tüm formlarının endoskopik tedavisi ile PMR için kalıcı bir tedavi% 2, 2–3 derece reflü,% 98, 4-5 derece reflü düzeyi,% 84-89. Halihazırda 2,500'den fazla hasta tedavi edilmiştir. Bu nedenle kliniğimizde endoskopik tedavinin etkinliği, öncelikli kullanımını belirleyen cerrahi yöntemlerden daha yüksektir.

Rus Çocuk Kliniği Hastanesinin kliniğinde veya odasında konsültasyonlar (0'dan 18 yıla kadar) yapılmaktadır. 8 bldg. Son kat (Moskova, Leninsky Prospect 117. Telefonla randevu alın + 7-916-610-70-82; 8 (495) 936-92-30 ve 8 (495) 434-76-00

Çocuklarda kistik üreteral reflü: tedavi taktikleri

A. Yu. Pavlov, S. A. Maslov, N. V. Polyakov, A. A. Lysenok, G. V. Simonyan

Çocuk ve ergenler arasında Vezikoüreteral reflü (PMR) olguların% 1'inde görülür, bilateral reflü oranı% 50.9'a kadardır [1]. Vakaların% 50'sinde, reflü derecesi farklı taraflardan farklıdır. VUR prevalansı ve kaçınılmaz olarak engelliliğe yol açan bu hastalığın (kronik piyelonefrit, gelişimsel gecikme, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği) sonuçları, tedavi taktiklerini geliştirmenin yollarını bulmaya ihtiyaç duymaktadır. Çocuklarda MTCT'nin nedenleri arasında ana yer, üreteral menfezlerin malformasyonları tarafından işgal edilirken, kızlarda idrar yolu enfeksiyonu ve nörojenik mesane disfonksiyonları (NDMD) nedeniyle ortaya çıkan VUR sekonder formları vardır. Böylece, yaşamın ilk yılında, VUR'den muzdarip olan kız ve erkeklerin oranı 6: 1'dir ve büyüdükçe bu oran tam tersine değişmektedir [2].

MTCT'nin gelişim nedenlerini anlamak için, vezikoüreteral segmentin (PMS) normal yapısı hakkında bir fikre sahip olmak gerekir (Şekil). Anatomik olarak, ICP'nin anahtarlama fonksiyonu, intravezikal üreterin (5: 1) uzunluk ve genişliğinin belirli bir oranından, mesanenin duvarından üreterin oblik geçişinden kaynaklanır. Uzun submukozal tünel, üretero-vesiküler "valf" in pasif bir elementidir. Valf mekanizmasının aktif elemanı, detrusor azaldığında ağzını kapatan, üreterin muskulo-ligamentöz cihazı ile temsil edilir.

İdrarın antifizyolojik akıntısının nedenleri, ICP'nin dolaşım fonksiyonunun bozulmasına ve yüksek intravezikal idrar basıncına yol açan patolojik durumlardır. Birincisi, ICP'nin konjenital malformasyonlarına ve idrar torbasının ya da ICP'nin kendisinin işini bozarak, mesanenin (sistit) üçgenlerinin yüzeysel ve derin katmanlarının enflamatuar sürecine atfedilebilir.

PMS anomalileri, embriyogenezin 5. haftasında Wolf kanalının üreteral sürecinin anormal gelişiminin bir sonucudur [3, 4]. PMS anomalileri aşağıdaki gibi sunulabilir:

  • üreterin ağzının geniş aralıklı aralıklı şekli;
  • üreter ağzının vesikal üçgenin (lateroposition) bölgesi dışında yeri;
  • ICP'nin submukozal bölümünün tamamen yokluğu veya kısaltılması;
  • PMS'nin morfolojik normal yapısının ihlali (displazi).

PMS kapatma fonksiyonunun kaybı, mesane duvarının veya PMS alanının iltihaplanması sırasında ortaya çıkar. En sık görülen sekonder PMR, granüler, büllöz veya fibrinöz sistit formlarının bir sonucudur (komplikasyonudur). İdrar yolu enfeksiyonu, erkeklerin% 1-2'sinde ve kızların% 5'inde görülür. Daha sıklıkla idrar yolu, ana yer E. coli (% 40-70) tarafından işgal edilen oportünist (bağırsak) flora tarafından kolonize edilir [3].

Normal olarak, PMS intravezikal sıvı basıncına 60-80 cm su sütununa kadar dayanabilir [5]. Yüksek hidrostatik basınç, intravezikal obstrüksiyon veya mesanenin fonksiyonel bozukluklarından kaynaklanır. İntravezikal tıkanıklık, posterior üretra kapaklarında, erkeklerde sikatrisyel fimozis, mesane boynunun sklerozunda (Marion hastalığı) ve kızlarda meatal stenozda gelişir.

NDMD, 4-7 yaş grubundaki çocukların% 20'sinde görülür. 14 yaşına gelince, bu disfonksiyonlardan muzdarip kişilerin sayısı% 2'ye düşmektedir [6]. NDMP, kendilerini irritatif veya obstrüktif semptomlar gösterir. NDMP'nin ana formları: detrusor hiperaktivitesi, detrusor hipotansiyonu ve detrusor-sfinkter dissinerjisi. Bu koşullar altında, PMR ayrıca ikincil kabul edilir ve mesane içindeki sıvı basıncındaki artışın bir sonucudur. Detrusor hiperaktivite, intravezikal basınçta ani sıçramalar ve mesane birikimi işlevinde bozulma ile karakterizedir. Detrusor hipotonisi, mesane duvarının duyarlılığındaki azalma, taşma ve lümenindeki idrar basıncındaki kritik sayılar üzerindeki artış ile karakterizedir. Detrusor-sfinkter dissinerjisi, detrüsörün ve sfinkter aparatının senkronize çalışmasının ihlali olup, bu durum, miccation sırasında fonksiyonel bir infravezikal tıkanıklığa yol açar.

Yaşla birlikte, primer oluşumunda azalma ve ikincil PMR'de bir artış eğilimi vardır. Primer PMR'nin gerilemesinin sıklığı, PMR'nin derecesi ile ters orantılıdır. I ve II notları ile,% 80 ve III. Sınıfta, vakaların sadece% 40'ında bir gerileme vardır. Bunun açıklaması, daha sonra kendileri için destekçi olan “Mutlaşma” (Hutch, 1961) “YBÜ” teorisine dayanmaktadır (Kellerman, 1967; King, 1974). Teorinin özü, bir çocuğun gelişimi ile ICP'nin fizyolojik dönüşümünün gerçekleşmesidir - intravezikal üreter bölümü uzatılır, çapı uzunluğa göre azalır ve mesane içine girme açısı değişir.

PMR için modern bir tedavi stratejisi, reflü nedenini ortadan kaldırmayı ve sonuçlarını ortadan kaldırmayı amaçlayan bir dizi tedbir (terapötik ve cerrahi) içermektedir. Tabii ki, PMR düzeltme yönteminin seçimi, biçimi ile belirlenir.

Konservatif tedavinin özü, idrar yolu enfeksiyonlarının eradikasyonu ve mesanenin fonksiyonel bozukluklarının ortadan kaldırılması ve böbrek parankiminin ölümünün önlenmesi için azaltılmalıdır. Yu.F. Isakov'a göre, I - III dereceleri için konservatif tedavinin etkinliği% 60-70'dir. PMR'nin başlıca komplikasyonları (tezahürleri) kronik piyelonefrit (% 50–70) ve reflüojenik nefropati (% 60–70) [2]. Kronik piyelonefritin etiyolojik yapısı (A. F. Vozianov ve ark., 2002'ye göre) aşağıdaki gibidir: E. coli -% 40-60, protein -% 9–16, Klebsiella -% 7-20, streptococcus -% 4-10, L-formları -% 15, mikrobik dernekler -% 10-15, enterococcus -% 2-5, mavi pus bacillus -% 2-7, enterobakter -% 5–15, stafilokok -% 5-14.

Antimikrobiyal tedavi uzun süreli (6-12 ay) olmalı ve idrar kültürü sonuçlarına göre uygulanmalıdır. Çocuklar için en uygun olan, sözlü formların hazırlanmasıdır. Yatarak tedavi için kas içi veya intravenöz formlar kullanılır. Aşağıdaki ilaçlar patojenin eradikasyonu için kullanılmıştır:

  • -laktam yarı sentetik penisilinler: - Augmentin, 25–50 mg / kg / gün, 7–10 gün ağızdan, - Amoksiklav, 20–40 mg / kg / gün, oral olarak 7–10 gün;
  • 2. kuşak sefalosporinler: - sefuroksim (zinnat), 20–40 mg / kg / gün (iki doz halinde) 7–10 gün boyunca - sefaklor (ceclor), 20-40 mg / kg / gün (üç dozda ) 7-10 gün boyunca;
  • 3. kuşak sefalosporinler: - sefixim (supraks), 8 mg / kg / gün (1 veya 2 dozda) 7–10 gün, - seftibuten (cedex), 7–14 mg / kg / gün (1 7 ila 10 gün boyunca 2 doz);
  • fosfomisin (monural), 1.0-3.0 g / gün;

Bakterisidal ilaçlar (antibiyotikler) kullandıktan sonra, uzun süreli bir tedavi için uroseptik tedavi önerilmektedir:

  • nitrofuran türevleri: 3-4 hafta süreyle oral olarak 5 ila 7 mg / kg nitrofurantoin;
  • kuinolon türevleri (florinlenmemiş): - nalidiksik asit - 60 mg / kg / gün, oral yoldan, 3-4 hafta boyunca, - pipemido asidi (pimidel, palin) - oral yoldan, 3-4 hafta boyunca, 200-400 mg / gün ;

- nitroksolin (5-NOK) - 10 mg / kg / gün, oral olarak, 3-4 hafta boyunca.

Alerjik bileşeni rahatlatmak için duyarsızlaştırıcı ajanlar reçete edilir:

  • 1-2 hafta boyunca oral 2 mg / gün tavegil;
  • 1–2 hafta boyunca ağızdan 5–10 mg Claritin;
  • fenistil 2-4 hafta, oral yoldan, 1-2 hafta.

Hücre içi metabolizmayı geliştiren ilaçların kullanımıyla önemli bir rol oynar. Antioksidan bir amaç ile atandı:

  • 3-4 hafta süreyle oral yoldan 1-2 mg / kg / gün tokoferol asetat;
  • B-karoten - 3-4 hafta boyunca, günde 1 yıl ömür boyu 1 damla oranında;

Mitokondriyal yetmezliği düzeltmek için uygulayın:

  • 3-4 hafta boyunca oral olarak 25 mg süksinik asit;
  • 3-4 hafta boyunca oral yoldan piridoksin 2 mg / kg / gün.

Konservatif terapinin zorunlu bir bileşeni bitkisel ilaçların kullanımıdır: yapraklı ve yabanmersini, kızılcık, frenk üzümü, meşe kabuğu, St. John's wort, ısırgan otu, papatya, yabanmersini ve kolesfoot, vb.

Büyük çocuklarda sistit tedavisinin etkinliğini arttırmak için, lokal terapi kullanılır - intravenik instilasyonlar, yüksek derecede MTCT'li hastalarda dikkatli tedavi edilmelidir. Çözeltilerin hacminin 20-50 ml'yi geçmemesi gerektiğini hatırlamak önemlidir. Aşağıdaki çözümler kullanılır: protargol; solkoseril; hidrokortizon; klorheksidin; furatsillin.

Tedavinin seyri 5–10 damlatmaya yönelik olarak tasarlanmıştır, büllöz sistit durumunda 2–3 ders tekrarlanır. Fizyoterapi tedavisi ile lokal terapiyi etkili bir şekilde tamamlar.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde özel bir yer bağırsak fonksiyonunun normalleşmesine verilmelidir. Kolonun boşaltılmasının normal ritminde bozulma, üreterin alt üçte birinin sıkışmasına, vaskülerizasyon bozukluğuna, pelvik bölgedeki durgunluğa, idrar yolunun enfeksiyonuna (lenfojen yol) yol açar.

NDMD miyelodisplazi ve çeşitli tezahürleri olan hastalarda görülür: meningomyelosel, rachishisis, Spina bifida (spinal kanalın tam kapanması), vb. Kompleks terapide önemli bağlantı NDMH'nin tedavisine verilir. İdrar yolunun fonksiyonel bozukluklarının ortadan kaldırılması karmaşık bir görevdir ve uzun bir süre gerektirir.

Hiporefleks detrusor önerildiğinde:

  • zorla idrar rejimi (2–3 saat sonra);
  • deniz tuzu ile banyo;
  • 3-4 hafta boyunca oral, glisin 10 mg / kg / gün;
  • fizyoterapi: prozerin ile elektroforez, kalsiyum klorür, mesane alanında ultrason, elektriksel stimülasyon;
  • aralıklı steril mesane kateterizasyonu.

Detrusorun hiperaktivitesi atandığında:

  • 3-4 hafta süreyle oral yoldan tolterodin (detrusitol) 2 mg / gün;
  • 3-4 hafta süreyle oral olarak 10 mg / gün oksibütinin hidroklorür (driptan);
  • 3-4 hafta boyunca oral olarak Trospia klorür (spasmex) 5 mg / gün;
  • 3-4 hafta boyunca, tamsulosin (omnic), doksazosin (cardura) ağızdan 1 mg / gün;
  • 3-4 hafta süreyle oral olarak 5 mg / kg / gün nikotinol-gama-aminobütirik asit (picamilon);
  • İmipramin (Melipramin) 25 mg / gün, oral olarak, 3-4 hafta boyunca;
  • 3-4 hafta boyunca oral yoldan desmopressin (minirin) 0.2 mg / gün;
  • biyolojik geri;
  • fizyoterapi: atropin ile elektroforez, papaverin, mesane alanında ultrason, rahatlatıcı bir teknikle mesane elektrostimülasyonu, manyetik tedavi.

Fizyoterapi tedavisi yardımcı olmakla birlikte, tedavinin etkinliğini önemli ölçüde artırmaktadır. Bu yöntem, hem NDMP hem de idrar yolunun inflamatuar hastalıkları için kullanılır.

PMR tedavisinde özel bir yer endoskopik yöntemlere verilir. Bu nedenle, İtalyan ürologların yaptığı bir araştırmaya göre, ebeveynlerin% 80'i açık cerrahi ve uzun süreli ilaç tedavisine alternatif olarak endoskopik tedaviyi seçmektedir [7].

Teflon macununun tıbbi kullanımındaki öncelik, glotsiti düzeltmek için kullanan kulak burun boğaz uzmanı Arnold'a aittir (1962). Teflonun ürolojik pratiğe girmesi, 1974'te V. Politano'nun idrar kaçırma için paraüretral enjeksiyon uyguladığı zaman gerçekleşti. İlk kez, E. Matouschek, MTCT'nin düzeltilmesi için minimal invaziv bir endoskopik yöntem açıkladı. 1981'de, pozitif bir sonuçla, 8 yaşındaki bir çocuğa, bir reflüde üreterin ağız bölgesinde Teflon macun infüzyonu yaptı [8]. Ardından, O. Donnel, P. Puri (1984) ile birlikte, PMR'nin endoskopik tedavisini tarif etmiştir [9]. 25 yıl boyunca, Teflon'dan başlayarak ve otojen hücrelerin kültürleriyle sonlanan büyük miktarda implante edilebilir materyal test edilmiştir [8-16]. Enjekte edilebilir malzemelerin en eksiksiz sınıflandırması aşağıdaki gibidir [17]:

  • oto ve allojenik: kan, yağ, kondrositler, detrusor hücreleri, insan kolajeni;
  • Ksenojenik ve sentetik: Teflon, silikon, dekstranomer / hiyaluronik asit, kalsiyum hidroksiapatit, biyo cam elyaf, polivinil alkol köpüğü, hidroksietil metakrilat, sığır kollajen, durasfer (Durasphere B).

Antireflü implantların kullanımındaki ilk deneyim, istenmeyen yan etkilerin ortaya çıkması olasılığına karşı endişe vericidir: enjeksiyon bölgesinde nekroz, malignite ve bölgesel lenf nodlarında ve / veya parankimal organlarda granülomların oluşumu ile materyal migrasyonu [18-20]. Modern deneysel ve klinik çalışma, halen kullanılmakta olan biyomateryallerin inertliği ve hipoalerjenik olduğunu kanıtlamıştır [12, 13]. Son çalışmalara göre, PMR'nin endoskopik tedavisinin olumlu sonuçları (Chertin, 2003; Kirsch, 2004)% 70-90'a ulaşmaktadır.

MTCT'nin düzeltilmesi için endoskopik yönteme yönelik endikasyonlar, konservatif tedavinin 6 ila 12 ay arasında etkisiz olmasıdır. Mesane iltihabının akut fazının olmaması endokollajenoplastinin ön şartıdır.

Uygulamasının basitliği ve nispeten yüksek verimliliği nedeniyle PMR'nin düzeltilmesi için endoskopik yöntem, tedavi taktikleri algoritmasına sıkı sıkıya bağlıdır. Kuşkusuz, bu yöntem için doğru endikasyon seçimine önemli bir rol verilmelidir. Üreterin ağzının kollajenizasyonu normal yapısında, yani ağız boşluğu ve lateral distopyanın yokluğunda doğrulanır. PMR'nin IV ve V dereceleri ve böbreğin>% 50'sinde salgı fonksiyonunda azalma olduğunda, üreterin açık reimplantasyonu gösterilir.

İntramural üreterin uzatılmasına ve ağız çapının azaltılmasına yönelik endoskopik tedavi yöntemi, aşağıdaki prosedüre göre gerçekleştirilir. Mesanenin klinik ve anatomik görüntüsünün belirlendiği bir sistoskopi gerçekleştirilir: idrar üçgeninin durumu, üreterin ağızlarının şekli ve yeri, paraüretral divertikül ve üreterosel varlığı ve inflamatuar değişiklikler. Sistoskop tüpünün çalışma kanalı boyunca, uzun bir enjektör (çap 5Сh), şırıngayla kollajen ile bağlanır. Kollajen bir jel maddesi ile temsil edilir. Şırıngadaki standart kollajen hacmi 2 ml'dir. Enjektör iğnesi (uzunluk 6 mm) üreterin ağzının altına enjekte edilir - tüm derinlik için şartlı kadranın 6 saati boyunca. Kollajenoplasti öncesi komplikasyonların önlenmesi için, üreteral kateter 5Ch ile deliğin kateterizasyonu mümkündür. Şırınganın kollajenli pistonu üzerine basınçla, iğnenin püskürtüldüğü alanda bir merdane yavaş yavaş oluşur. Ağız boşluğunun derecesine ve submukozal üreterin uzunluğuna bağlı olarak, 1 ila 2 ml madde enjekte edilir. Bu durumda, üreterin ağzı, aletin çıkarıldığı bir nokta veya yarık benzeri bir şekil alır. Mesane, bir günde 5 ml'ye doldurulmuş olan iki lümenli bir üretral Foley kateter 8-14Ch ile boşaltılır.

MST'yi düzeltmenin en etkili yolu operasyonun -% 93-97'sinde - operasyonel kalmaktadır [21]. HUR'un açık cerrahi tedavisinin 80'den fazla metodu bilinmektedir - bunlar, üreterotizanastomozun çeşitli modifikasyonlarıdır. Her türlü açık müdahalenin ana mekanizması, üreterin mesaneye doğru bir doğrultuda idrara geçmesini sağlayan bir valf mekanizması oluşturmak için üreterin intramural kısmının uzamasıdır. En başarılı teknoloji tünel anastomozudur, çünkü tünelin mesanenin içinde yüksek hidrostatik basınca dayanması (idrar torbası ile doldurulduğunda ve idrar yaparken), idrarın üretere geri dönmesini önler.

Cerrahi tedavi endikasyonları: reflü megaureter (VUR VUR durumunda, V derecesi), VUR'un tekrarlayan doğası daha düşük derecelerde ve konservatif veya endoskopik tedaviden pozitif bir etki olmadığında, reflüsün PMS bölgesindeki obstrüktif bileşenle kombinasyonu.

Postoperatif dönemde, 3-4 gün boyunca tüm hastalar için profilaktik antibiyotik tedavisi gereklidir ve sonraki 2-3 hafta boyunca uroseptik tedaviye geçiş.

Üreteroskopik anastomoz tünel tekniğinin kullanıldığı ilk deneyimlerle ilgili yayınlar, D. Williams ve J. Hutch'a aittir ve geçen yüzyılın 60'ında ortaya çıkmıştır [3]. Çeşitli kaynaklara göre, 80 ila 120 PMR açık cerrahi tedavi yöntemleri bilinmektedir - bunlar üreterositozun çeşitli modifikasyonlarıdır. Bazıları, mesanenin bir açıklığı (Cohen, Politano-Leadbetter, vb.) [22], diğerlerinde sistotomi olmayanlar (Lich - Gregoire'ın operasyonları [23, 24], Barry [22]) ile gerçekleştirilir. Her yaşta, bu işlemler endotrakeal anestezi kullanılarak gerçekleştirilir. Çoğu zaman açık operasyonların komplikasyonları sık görülür - anastomoz striktürü gelişimi, anevrizmanın sonucu olarak vezikoüreteral fistül seviyesinde bozulmuş idrar tahliyesi ve sonuç olarak üst üriner sistem tutulumu, tekrarlayan VUR, postoperatif sistit ve piyelonefrit gelişimi [25].

Rusya'da, Cohen ve Politano - Leadbetter en sık gerçekleştirilen operasyonlardır. Cohen üreterocistanastomozu mesane ön duvarının bir insizyonu ile gerçekleştirilir ve yeni oluşturulmuş submukozal tünele reimplantasyon yoluyla üreterin intravezikal kısmının uzaması prensibine dayanır. Bu yöntemin spesifik komplikasyonları üriner üçgenden (Lietho) ve üreterin Yuxtavesical bölümünden, postoperatif sistit gelişmesinden kanlanmaktadır. Lietho üçgenden gelen postoperatif kanama, anatomik özelliklerin neden olduğu mesanenin en kan besleyen bölgesinde submukozal bir tünel oluşumu ile ilişkilidir. Postoperatif uusqueral üreter kanaması, submukozal tünelden iletim için kör çekiş sırasında bölgesel arteriyel ve venöz pleksusların kopması sonucu oluşur. Her iki kanama varyantı, ameliyat yaralarının, hemostazın yeniden revizyonunu gerektirir ve rekonstrüktif plastik cerrahinin sonucunu kötüleştirir. Trans-vesiküler erişime bağlı olarak, Cohen üreterocystasis anastomozunun özellikleri ve zayıflıkları, mesane duvarının tüm katmanlarının, mesanenin normal kasılma kabiliyetine müdahale eden bir skar gelişimi ile kesişimidir; dilate üreterin fazlalıklarının düzeltilmesinin ve reimplantasyondan önce modellemesinin imkansızlığı, MRG'nin IV ve V dereceleri sırasında ortaya çıkan gereksinim (tüm cerrahi müdahalelerin% 60'ına varan IV ve V dereceleridir).

Politano - Leadbetter'e göre üreterokiztanastomoz prensibi mesanenin submüköz bir tünelinin oluşturulmasına dayanır. Tekniğin bir özelliği mesane geniş bir açıklık ve mesane mukozasının diseksiyonu üç yerde bir tünel oluşturmak için ise, üreter mesane dışına kesilir, çünkü bu yöntem genişletilmiş üreterin rezeksiyonu içerir. Politano-Leadbetter operasyonunun spesifik komplikasyonları, balonun açıldığı yerde yara izinin gelişmesidir; anastomoz tekniğinin kullanımı ve endoskopik düzeltmeye uygun olmayan vezikoüreteral anastomoz striktürlerinin oluşması nedeniyle pre-vesiküler üreteral angülasyonun gelişmesi. Üreter açılımının karakteristik bir röntgen semptomu, bir olta kancası biçimindeki dönüşümüdür. Pratikte bu, ihtiyaç olduğunda (örneğin, ürolitiyazis) böbreğin kateterizasyon olasılığını önemli ölçüde azaltır. Üreterin genişlemesinin yokluğunda böyle travmatik bir üreterotizantomoz yönteminin kullanımı sınırlıdır veya gerekçesizdir.

Ekstravezikal üreterocistanastomoz yöntemi TMR'li çocuklarda en etkili cerrahi girişimdir (% 98). Üreterosistanastomozun görevleri arasında, idrarın serbest geçişine müdahale etmeyen, güvenilir bir kapak mekanizması olan PMS, üreterin yeterli bir lümeninin oluşturulması yer alır. Ekstravesikal üreterotizanastomoz tekniği, gereksinimleri tam olarak karşılıyor. Ekstravezikal tekniğin kullanımı mesanenin açılmasını (detrusorun geniş diseksiyonu) engellemeyi mümkün kılar ve aynı zamanda avasküler bölgeyi seçerek mesane duvarının herhangi bir bölümünde bir submukozal tünel oluşturulmasını mümkün kılar. Tünelin uzunluğu ayrıca cerrah tarafından isteğe göre seçilebilir.

Bir yandan çocuklarda MTCT'nin farmakolojik konservatif tedavisi için yeni etkili ilaçların ortaya çıkması ve bir yandan da laparoskopik cerrahi, robotik gibi pratik yeni tedavi yöntemlerinin uygulamaya konulması, MTCT'nin düzeltilmesi için olağan açık yöntemlerin değerini kesinlikle değiştirecektir. Ancak günümüzde açık cerrahi müdahaleler, PMR'nin tedavi stratejisinde önemli bir rol oynamaktadır, çünkü en karmaşık TMR formlarını ortadan kaldırmayı mümkün kılmaktadırlar.

Sonuç olarak, MTCT'nin düzeltme yönteminin seçiminin kesinlikle bireysel olması gerektiğine ve araştırma verileri doktorunun objektif bir analizine ve bu özel hastada MTCT'nin ortadan kaldırılmasına yönelik mevcut tüm yöntemlerin uygulanabilirliğinin değerlendirilmesine dayalı olması gerektiğine vurgu yapmak isterim.

literatür
  1. Yatsyk P.K., Zvara V. Çocuklarda mesane-üreteral reflü. M., 1990. s. 41–44.
  2. Kokolina V.F., Rumyantseva A.G. Çocukluk Çağı Hastalığına Pratik Bir Kılavuz. Çocukluk çağı nefrolojisi. M.: Medpraktika-M, 2005. T. VI. Pp 234, 240, 252.
  3. Lopatkin N. A., Pugachev A. G. Mesane-üreteral reflü. M. 1990, s. 5, 119.
  4. Campbell M. Klinik Pediatrik Üroloji. 1951 164.
  5. Isakov Yu. F. Çocuklarda cerrahi hastalıklar. M., 1998. S. 327.
  6. Vishnevsky Ye. L. Çocuklarda aşırı aktif mesane / Yetişkinlerde ve çocuklarda ürolojik hastalıkların tanı ve tedavisinde güncel konular. Tyumen, 2005. s. 324.
  7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. ve diğ. Veziko-üreter reflü tedavisi: Ebeveyn tercihi // BJU uluslararası temelli yeni bir algoritm. 2003; 92: 285-288.
  8. Matouschek E. Vezikoüreteral reflünün transüretral teflon enjeksiyonu ile tedavisi // Urologe A. 1981; 20: 263-264.
  9. Puri P., O’Donnell B. Teflon // Br'nin intravezikal enjeksiyonu ile piglette deneysel olarak üretilen vezikoüreteral reflünün düzeltilmesi. Med. J. 1984; 289: 5-7.
  10. Nemenova A. A., Chepurov A. G. Vezikoüreteral reflünün teflon macun enjeksiyonu ile endoskopik düzeltilmesi // Üroloji ve Nefroloji. 1993. No. 2. S. 7-10.
  11. Puri P., Chertin B., Dass L. vezikoüreteral reflünün histopatolojik ve kopolimer ile tedavisi: ön sonuçlar // Üroloji Dergisi. 2003; 170: 1541–1544.
  12. McPherson J.M., Wallace D.G., Piez K.A. Enjekte edilebilir kollajen // J'nin geliştirilmesi ve biyokimyasal karakterizasyonu Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
  13. Alkan, M., Talim, B., Çiftci, A., Ö., Şenocak, E., E., Çağlar, M., Büyükpamukcu, N. Bir sıçan modelinde / BMC Ürolojisinde enjekte edilen gluteraldehid çapraz bağlı kollajen implantına histolojik yanıt. 2006; 6: 3.
  14. Paradysz, A., Fryczkowski, M., Krauze-Balwinska, Z., Gajewski, D. Wi-Fi Karşılaştırması. Lek. 2002; 55 (7-8): 404–410.
  15. Kireyeva N. B., Khafizova L.A., Parşikov V. V., Zaugarov M. Yu., Aleinik D. Ya. Oto veya allo-fibroblastlar kullanan çocuklarda vezikoüreteral reflünün endoskopik düzeltilmesi // Nizhny Novgorod Medical Journal. 2003. № 3-4. Sf 8–12.
  16. Babanin I.L., Kazanskaya I.V., Konoplev V.D. Çocuklarda bioemplant kullanan vezikoüreteral reflünün endoskopik tedavisinin etkinliği: X. Rusya Üroloji Kongresi. M., 2002. S. 698–699.
  17. Ander A. H. Vezikoüreteral reflünün endoskopik tedavisi. 8. Akdeniz video endoskopik üroloji ve Avrupa üroloji teknolojisi topluluğundan soyut bir kitap. 2006; 13-14.
  18. Larsson E., Stenberg L. ve diğ. Enjekte edilebilir dekstranomer bazlı implant: histopatoloji, hacim değişiklikleri ve DNA analizi // İskandinav Üroloji ve Nefroloji Dergisi. 1999; 33 (6) 355-361.
  19. Mittleman R.E., Marraccini J.V. Üriner inkontinans için periüretral Teflon enjeksiyonunu takiben pulmoner Teflon granülomları. Pathol. Lab. Med. 1983 107: 611-612.
  20. Aaronson, I. A., Rames R. A., Greene, W. B., Walsh L., G., Hasal, A.B.D., Garen P., D. Reflü endoskopik tedavisi: göç, akciğerlere ve beyine Teflon, Eur. Urol. 1993, 23: 394-399.
  21. Lopatkin N. A., Pugachev A. G., Apolikhin O. I // Üroloji. M., 2002. S. 118.
  22. Hinman F. Operatif üroloji. M. 2001, sayfa 811–819.
  23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Çocuklarda tekrarlayan ürosepsis // J Urol. 1961; 86: 554.
  24. Gregoir W. Le özelliği şirurjik du reflü veziko-üreteral konjenital // Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
  25. Polyakov N. V. Çocuklarda rekonstrüktif plastik cerrahinin vezikoüreteral segment üzerindeki etkinliğinin değerlendirilmesi: dis.. cand. bal. Bilimler. M., 2003. sayfa 111–119.
A. Yu. Pavlov, MD
S.A. Maslov
N.V. Polyakov, Tıp Bilimleri Adayı
A. A. Lisenok, Sağlık Bilimleri Adayı
G. V. Simonyan
Üroloji Araştırma Enstitüsü, Moskova

yayınlandı 10/12/2009 14:07
en son 05/13/2011
- Nefroloji ve üroloji

Sindrom.guru

Sindrom.guru

İdrarla ilgili problemleriniz varsa, belki de oldukça nadir görülen bir hastalıktır - vezikoüreteral reflü veya kısaltılmış formda - PMR. Bu patoloji nedir? Hastalık esas olarak yenidoğanlar ve çocukları etkiler, ancak aynı zamanda yaşlılık kategorisinde bireylerde de teşhis edilir. Yaşamın ilk yılında, bir çocukta VUR, tıbbi araştırmalara göre, genellikle bir bebeğin viral veya solunum yolu enfeksiyonu geçirdikten sonra ortaya çıkar.

Reflü nedir?

Vezikoüreteral reflüye neden olan durum, idrar çıkışının bozulmuş aktivitesi ile ilişkilidir. Bu nasıl gidiyor?

Yaşamın ilk yılında bir çocukta TMR

Sağlıklı bir insanda, idrar, böbrekler içinde, mesaneye girdiği üreterler boyunca oradan oluşur ve daha sonra üretra yoluyla çıkar. Üretenler böbrekler ve mesane arasındaki bağlantıdır. İdrarın geri çekilmesini önlemek için, her üreterin bir sfinkteri (bir kapatma valfi gibi) vardır. Bu normal bir idrara çıkma sürecidir.

Ama vücut başarısız olduğunda, o zaman ters bir süreç var. Yani, idrar böbreklere geri döner. Sfinkter aktivitesinde vezikül-pelvis-üreter reflü bozuklukları denir, bu kararsız kapanır ve üreterin içeriğini geciktirmez. İdrar birikmesi, organın fonksiyonlarının daha ileri bozuklukları ile ilişkili çeşitli renal patolojileri kışkırtır. Tehlike, idrarın bir enfeksiyon içermesi durumunda enfeksiyon ve böbrek olasılığının da var olması gerçeğinde yatmaktadır. Ayrıca, hacminin sıvı içeriği böbrekler üzerinde baskı yapar ve bu da onların yaralanmasına yol açar.

Patolojiye ne sebep olur?

Bugüne kadar, üreterin geri akışının görülmesine yol açan nedenler tam olarak araştırılmamıştır. Çocukluk çağı tezahürlerinin, üriner organ sistemindeki konjenital anormalliklere bağlı olduğuna inanılmaktadır. Bu tip bir patolojiye birincil denir. Bu nedenler şunlardır:

Pediyatrik belirtiler, idrar organlarındaki konjenital anormalliklere bağlıdır.

  • şekillendirilmemiş kapatma ağızları;
  • submukozal tünelde azalan uzunluk;
  • anormal ağız tipi;
  • üreterlerin anormal yerleşimi;
  • mesane prolapsusu.

Yetişkinlerde reflü, idrar organlarının çeşitli hastalıklarından kaynaklanan ikincildir:

  • prostat adenoması;
  • üretrada stenoz;
  • üreterin bozulması;
  • ağızların bulunduğu yerde sistit;
  • mesane boynundaki skleroz;
  • Üretra valvlerini etkileyen çeşitli enfeksiyonlar.

Erişkinlerde reflü, idrar organlarının çeşitli hastalıklarından kaynaklanan ikincildir.

Hastalığın sistematizasyonu

Vezikoüreteral reflü çeşitli parametrelere göre çeşitli gruplara ayrılır.

Süreç patolojisinin aktivitesi göz önüne alındığında:

  • Aktif. Ters yönde giden idrarın yönü, münhasıran idrar sıvısının salıverilmesiyle gerçekleştirilir;
  • pasif. İdrar, böbrek organlarına ve üreterlere ve mesaneyi boşaltırken ve bu işlemin dışına girer;
  • aktif ve pasif.

Hastalığın seyri göz önüne alındığında, vezikoüreteral reflü aşağıdaki aşamalara ayrılır:

Böbrekleri etkileyen idrar organları boyunca sapmalar meydana gelir.

  • ilk. İdrar pelvik bölgeye akar;
  • ikinci. Böbrekleri etkileyen, idrar organları boyunca sapmalar meydana gelir;
  • üçüncü. Üreterin parametreleri değişmez, idrar çıkışı böbrek atılım sistemine geçer;
  • dördüncü. Sürekli idrar akışı, üreterleri ve pyelokaliceal sistemi genişletir;
  • beşinci. Bozukluklar idrar üretiminin meydana geldiği bölümün incelmesiyle oluşan böbreklerin aktivitesinde başlar.

Hastalık, dersin zaman çerçevesini dikkate alarak, türlere ayrılır. Olabilir:

  • DC;
  • geçici. PMR, idrar organlarında tanısı konan hastalıkların arka planına karşı epizodik olarak ortaya çıkar.

Böbrek yetmezliğinin şiddetine göre, PMR aşağıdaki derecelere bölünmüştür:

  • ılımlı. Böbrek verimliliği% 30 azalır;
  • ortalama. Böbrekler% 60 daha azdır;
  • yüksek. Etkinlik% 60'tan fazla azalır.

İdrarın sürekli çıkışı, üreter ve cup-pelvis sistemini genişletir

Ayrıca rahatsızlığı olan üreterlerin sayısına göre sınıflandırılır:

  • tek taraflı biçim;
  • taraflı.

Yani, idrar çıkışı bir böbreğe veya her ikisine aynı anda gider.

Patoloji nasıl ortaya çıkıyor?

Mesanenin reflü özel belirtilerle ifade edilmez. Bu hastalığın semptomları, üriner sistemdeki diğer anormalliklere eşlik eder.

Bu belirtiler şunlardır:

  • İdrar sonrası ağrı, sakral veya lumbar bölgede hissedilir;
  • yüksek tansiyon;
  • lomber bölgede patlama hissi;

Mesanenin reflü özel belirtilerle ifade edilmez.

  • sık idrara çıkma;
  • az miktarda idrar;
  • idrarın değişmiş görünüşü - bulanıklaşır, köpüklüdür ve rengi et eğimine benzer, koku çok hoş değildir;
  • yanma idrarı, yanma hissi;
  • sıcaklık artışı ve titreme gelişmesi;
  • ödem gelişimi;
  • tekrarlayan baş ağrıları, baş dönmesi;
  • Bazı durumlarda bilinç kaybı olur.

Tüm bu faktörler yetişkin hastalar için geçerlidir. Çocuklarda PFP aşağıdaki belirtilerle kendini gösterir:

  • karın içinde acı veren ataklar;
  • uykuda inkontinans (enürezis). Bu, daha önce benzer bir bozukluğa sahip olmayan çocuklarla olur;
  • 1 yaşın altındaki çocuklarda idrar yaparken güçlü ağlama ve hatta çığlıklar;

Çocuklarda PFP, karın bölgesinde palpe edilebilen ağrılı ataklar gösterdi.

  • herhangi bir sebep olmadan ateş (yani, akut solunum yolu enfeksiyonları veya soğuk algınlığı, diğer soğuk algınlığı belirtileri yoktur);
  • İç organların işleyişindeki bozulmalar nedeniyle çocuğun fiziksel gelişiminde gecikme.

Nasıl teşhis edilir?

Üreter reflüsü spesifik semptomları olmadığından, tanıyı belirlemek için çeşitli muayene yöntemleri kullanılır. Bir ürolog tarafından verilen laboratuvar ve enstrümantal muayenelere başvurma. Hastanın tıbbi öyküsünü inceler, yakın akraba hastalıkları ile ilgilenir, kalıtsal bir patoloji olup olmadığını araştırır, hastanın durumuyla ilgili şikayetlerini dinler. Hasta kan basıncını ölçer, palpasyon testi periton ve böbreğin alt kısmını ölçer.

Aşağıdakileri içeren mesane reflüsü ve laboratuvar testlerini tespit etmeye yardımcı olur:

Bir ürolog tarafından verilen laboratuvar ve enstrümantal muayenelere başvurma

  • idrar analizi (önemli göstergeler beyaz kan hücreleri ve kırmızı kan hücreleri, glikoz ve protein doygunluğu hacmi);
  • tam kan sayımı (eritrosit ve lökositlerin içeriğinin yanı sıra eritrosit sedimantasyon hızına vurgu yapılır);
  • kan biyokimyası.

"Refleks üreter" enstrümantal yolların tanısını açıklamak için kullanılır:

  • ürofikimetri (idrarın hangi hızda geçtiği ölçülür);
  • nefrosintigrafi (hastaya enjekte edilen özel bir madde kullanılarak, böbreğin bu maddeyi hangi yoldan çıkardığı izlenir);
  • ABD. Böbreklerin yerini ve parametrelerini bulun, patolojinin şeklini belirleyin - PMR bir veya iki böbrek tarafından etkilenir;
  • kontrast sıvısı kullanarak ürografi;

Böbreklerin yerini ve parametrelerini öğrenin, patolojinin şeklini belirleyin - PMR bir veya iki böbrek tarafından etkilenir

  • sistoskopi. Onun yardımıyla mesane ve üreter orifislerinin dış ve iç yüzeylerini incelemek;
  • bir kontrast ajanın intravenöz enjeksiyonu ile intravenöz pyelogram;
  • Alt üriner sistemin incelenmesi için kompleks ürodinamik çalışma (WHERE).

Tedavi nasıl yapılır?

Anamnez temelinde, inceleme ve analiz sonuçları, veziküler-pelvik-üreteral hastalıkların tedavi yöntemleri seçilmiştir, öncelikle hastalığın gelişimine neden olan ve özellikle böbrek yetmezliğinde geri dönüşümsüz süreçler olmak üzere komplikasyonların ortaya çıkmasını önleyen nedenlerden kurtulmayı amaçlamıştır.

Çocuklarda konjenital üretral reflü

Bu durumda, iki taktik kullanın:

  1. Muhafazakar. Konservatif tedavi üreteral reflü en erken aşamalarında başvurulur. Tıbbi istatistiklere göre, semptomların zamanında tespit edilmesi ve erişkin hasta kategorisinin% 70'inde iyileşme olması kaydıyla, çocuklarda vezikoüreteral reflü etkili bir şekilde tedavi edilmektedir. Konservatif tedavi yöntemi, idrar organlarına giren enfeksiyona karşı mücadeleyi içerir. Bunu yapmak için, antibakteriyel ilaçların kullanımını, fizyoterapiyi, metabolik süreçlerin arızalarını gidermeye yardımcı olun.
  2. Ameliyat. Hastalığın seyrinin ilk aşamalarında, ağızların kontraktilitesinde bozulma yoksa endoskopik cerrahi yapılır. Bu yöntem ayrıca çocuklarda doğuştan üreter reflüsü için de kullanılmaktadır. Operasyon minimal invaziv cerrahi yöntemlere atıfta bulunur. Özü, biyoimplantanın ağzın alt kısmına girmesinde yatmaktadır.

Endoskopi yetişkin hastalarda veya çocuklarda pozitif sonuç vermezse, aynı zamanda hastalığın ihmal edildiği zaman, cerrahi bir operasyon belirtilir. Mesane üzerindeki açık yöntemle gerçekleştirilir. Operasyon sırasında, üreter ve tıkanıklık için yeni bir ağız oluşturulur, mesanenin ve üreterin idrar sıvısının bunlara girmesiyle kapatılır. Bu tür işlemlerin etkinliği oldukça yüksektir.

Konservatif tedavi üreteral reflü en erken aşamalarında başvurulur.

Hastalığın tedavisinde, zorla idrar atılımı yöntemleri kullanılır: belirli bir süre sonra, hasta idrara çıkma isteğinin olup olmadığına bakılmaksızın tuvaleti ziyaret etmelidir. Mesanenin periyodik boşalması için bir kateter kullanımı ve kullanımı.

Büyük önem doğru beslenme. Hastaya, sofra tuzu, yağlı yiyecekler ve proteinlerin tüketimini kısıtlamak suretiyle diyet uygulamak önerilir. Diyetin çoğu sebze, meyve, çeşitli tahıllara yönlendirilir.

Lomber bölgenin masajı, özel jimnastik egzersizleri ile birlikte iyi bir sonuç elde edilir.

Hastalığın hangi komplikasyonları tehlikeli?

Bir çocukta PMR tanısı, bir yetişkin için ikincil böbrek hasarına yol açabileceği kadar tehlikelidir. Bu durumda organlar küçülür, küçülür, işlevleri bozulur.

Çocukta MTCT'nin tanısı, bir yetişkin için ikincil böbrek hasarına yol açabileceği kadar tehlikelidir.

Bu patolojik durumda, idrarın vücuttan normal çıkarılmasında hatalar vardır. Zararlı mikroflora, enflamatuar süreçlerin ve enfeksiyonların gelişmesi sonucunda böbreklere ve üreterlere girer:

  • piyelonefrit;
  • böbrek atrofisi;
  • hidronefroz;
  • böbrek yetmezliği.

Hastalığın prognozu nedir?

Tahminlere göre, çocuklarda MTCT tedavi edilebilir bir patolojidir. Ana şey - idrar sisteminde bakteriyel enfeksiyonların gelişmesini önlemek için, önleyici tedbirlere uymak.

Kistik üreteral reflü erken dönemde erişkinlerde ve hastalık öyküsünde piyelonefrit yokluğunda olumlu prognoza sahiptir. Bu koşullar altında, ciddi komplikasyonlar olmaksızın tam tedavi mümkündür.

Çocuklarda MTCT tedavi edilebilir bir patolojidir

Şiddetli patoloji formlarında (4. veya 5. aşamada), hastalığın seyri böbrek parankiminin sklerozuyla komplike hale gelir. Böyle bir durum hastanın tıbbi bir tesiste kayıtlı olmasını, antibakteriyel tedavinin reçete edilmesini ve sürekli test yapılmasını gerektirir.

Önleyici tedbirler

Hastaları olası komplikasyonlardan korumak için koruyucu önlemler tasarlanmıştır. Bu nedenle, idrar organlarındaki iltihaplanmanın ilk belirtileri durumunda, idrar zorluğu, üroloğa danışmak ve tüm reçetelerini patolojik belirtilerin tedavisi için takip etmek gerekir.

45 yaşından sonra erkeklerin prostat kanserini önlemek için profilaksi için bir üroloğa gitmesi gerekir.

Bir çocuğu bekleyen kadınlar, jinekolog tarafından sürekli olarak izlenmeli ve dengeli ve tam beslenmelidir.

Vezikoüreteral reflü, acil eylem gerektiren tehlikeli bir hastalıktır, ancak uygun koruyucu önlemler, olumsuz etkilerden kaçınmaya ve normal yaşama geri dönmeye yardımcı olacaktır.

Böbreğin Hakkında Diğer Makaleler